DSM-5 IL PERCHE’ DI UNA NUOVA STRUTTURA ORGANIZZATIVA

September 8, 2014

Rispetto alle edizioni precedenti, il DSM-5 (American Psychiatric Association 2013) introduce importanti cambiamenti nella struttura di base del volume. Ad esempio, viene eliminata la multiassialità e tutti i disturbi vengono posti su un unico asse (compresi i disturbi di personalità), mentre vi sono annotazioni separate per i fattori psico-sociali e di contesto (che prima erano in Asse IV), e per la disabilità (che prima era in Asse V). Gli autori del DSM-5 spiegano che la scelta di eliminare gli assi si accorda con l’annotazione del DSM-IV che l’uso degli assi non implicasse che vi fossero differenze fondamentali tra disturbi posti su assi diversi. Ciascuna proposta di revisione diagnostica richiedeva la stesura di un memorandum, preparato dal gruppo di lavoro e accompagnato da un riassunto dei dati di supporto organizzati da validatori per i criteri diagnostici proposti (cioè validatori antecedenti come l’aggregazione familiare, validatori concorrenti come i marker biologici e validatori potenziali come la risposta al trattamento o il decorso della malattia). I commenti sono stati esaminati dall’ SRC, Scientific Review Committee, istituito per fornire una peer review esterna a quella dei gruppi di lavoro, e valutati in ragione della forza dei dati scientifici di supporto. Altre motivazioni del cambiamento, come quelle derivanti dall’esperienza o da necessità clinica o da un reinquadramento concettuale delle categorie diagnostiche, sono state in genere valutate al di fuori della sfera di competenza dell’SRC. I punteggi dei revisori, che variano notevolmente tra le diverse proposte, e un breve commento di accompagnamento sono stati restituiti all’APA Board of Trustees e ai gruppi di lavoro affinchè effettuassero un’analisi e fornissero risposte. Questo processo di revisione supportato anche dal Clinical and Public Health Commitee (CPHC), è stato particolarmente utile per quei disturbi del DSM-IV che presentavano delle carenze manifeste e che non erano stati precedentemente presi in considerazione dal processo di revisione del DSM, né erano stati oggetto di studi di ricerca replicati. Le revisioni di natura forense effettuate dai membri dell’APA Council on Psychiatry and Law sono state condotte sui disturbi che più di frequente appaiono nei contesti forensi e su quelli che mostrano un alto potenziale di influenza sulle sentenze emesse nel corso di processi civili o penali. I gruppi di lavoro comprendevano anche consulenti esperti in materia forense al fine di integrare le competenze fornite dall’APA Council on Psychiatry and Law. I cambiamenti nel DSM-5 includono la fusione in spettri dimensionali di aree diagnostiche prima separate, com’è accaduto con il disturbo dello spettro dell’autismo, i disturbi da uso di sostanze, le disfunzioni sessuali, i disturbi da sintomi somatici e disturbi correlati. Altre modificazioni hanno riguardato la correzione di difetti, manifestatisi nel corso del tempo, relativi alla scelta dei criteri operazionali per alcuni disturbi. 
Al fine di aumentare la specificità diagnostica, il DSM-5 ha sostituito la precedente designazione di NAS (non altrimenti specificato) con due opzioni per l’utilizzo clinico: disturbo con altra specificazione e disturbo senza specificazione. La categoria disturbo con altra specificazione è stata costituita al fine di consentire al clinico di comunicare le ragioni specifiche che spiegano perché i criteri non rientrano in una specifica categoria all’interno di una classe diagnostica. Ciò avviene attraverso la registrazione del nome della categoria, seguito dalla ragione specifica. Per esempio, nel caso di in un individuo che presenta sintomi depressivi clinicamente significativi della durata di quattro settimane, ma la cui sintomatologia è inferiore alla soglia della diagnosi di un episodio depressivo maggiore, il clinico dovrebbe registrare il disturbo come segue: “disturbo depressivo con altra specificazione, episodio depressivo con sintomi insufficienti”. Se il clinico decide di non specificare la ragione per la quale i criteri per uno specifico disturbo non vengono raggiunti, allora si procede nel seguente modo: “ disturbo depressivo senza specificazione”. È da notare che la differenziazione tra disturbi con altra specificazione e disturbi senza specificazione si basa sulla decisione del clinico, offrendo la massima flessibilità per la disabilità. Quando il clinico determina che vi sono evidenze per specificare la natura della della manifestazione, allora è possibile attribuire la diagnosi con altra specificazione. Al contrario quando, il clinico non è in grado di specificare e descrivere ulteriormente la manifestazione clinica, allora è possibile utilizzare la diagnosi senza specificazione. (il processo che appare complesso viene descritto nella sezione I del Manuale).
Il DSM-5 si è spostato a una documentazione delle diagnosi non assiale (in passato Asse I, II e III), con notazioni separate per alcuni importanti fattori psicosociali e contestuali (in passato Asse IV) e la disabilità (in passato Asse V). Questa revisione è in accordo con il testo DSM-IV che afferma che “la distinzione multiassiale tra disturbi di Asse I, II e III non implica che vi siano differenze fondamentali nella loro concettualizzazione” e che queste condizioni mediche generali non sono correlate a fattori o processi fisici di natura fisica o biologica. L’approccio della rilevazione separata delle diagnosi da fattori psicosociali e contestuali è anch’esso in accordo con l’indicazione stabilita dalla WHO e dall’ ICD di considerare lo stato funzionale dell’individuo separatamente dalla diagnosi o dai sintomi. Nel DSM-5 l’Asse III è stato combinato con gli Assi I e II. I clinici dovrebbero continuare ad elencare le condizioni mediche che sono importanti al fine della comprensione o della gestione dei disturbi mentali di un individuo.
L’Asse IV del DSM-IV ha individuato i problemi psicosociali e ambientali che possono influenzare la diagnosi, il trattamento e la prognosi dei disturbi mentali, anche se non è stato utilizzato tanto quanto quanto si pensava, la Task Force del DSM-5 ha consigliato che che il DSM-5 non sviluppi la propria classificazione dei problemi di ordine psicosociale e ambientale, ma piuttosto usi una serie selezionata di codici dell’ICD 9-CM-V e i nuovi codici Z contenuti all’interno dell’ICD 10-CM. Tali codici sono stati esaminati per determinare quali siano più rilevanti per i disturbi mentali e anche per identificare le lacune. L’Asse V del DSM-IV è costituito dal Global Assesment of Functioning (VGF), che rappresenta il giudizio del clinico relativo al livello complessivo di funzionamento lungo un ipotetico continuum, gli estremi del quale rappresentano rispettivamente la salute mentale e la malattia. È stato preferito escludere la VGF dal DSM-5 per una serie di ragioni, tra cui la mancanza di chiarezza concettuale (per es., inclusione dei sintomi, rischio suicidario e disabilità nei suoi descrittori) e una psicometria discutibile nella pratica di routine. Al fine di fornire una misura globale di disabilità, è stata inclusa la WHO Disability Assesment Schedule nella sezione III del DSM-5 (capitolo “Scale di valutazione”). La WHODAS si basa sulla International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) per l’uso in tutti gli ambiti della medicina e dell’assistenza sanitaria. La WHODAS (versione 2.0) e la versione sviluppata per bambini/adolescenti e genitori da parte dell’Impairment and Disability Study Group sono state incluse nelle ricerche sul campo del DSM-5.
Dott.ssa Marianna Daria Devastato

 

 

 

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